antidepressivo: melhor antidepressivo para adultos

antidepressivo: melhor antidepressivo para adultos

 

 

O transtorno depressivo maior, popularmente chamado de depressão, é um dos transtornos psiquiátricos mais comuns em adultos. Para o tratamento dessa condição, estão disponíveis antidepressivos, além de intervenções não farmacológicas, como o mindfulness. As diretrizes orientam que a decisão por qual medicamento prescrever seja guiada pelas características do paciente e pela melhor evidência disponível. Um estudo recente, publicado em abril no The Lancet, comparou 21 fármacos para ajudar nessa escolha.

Para essa revisão sistemática e meta-análise, pesquisadores utilizaram a base da dados do Cochrane, CINAHL, Embase, LILACS, MEDLINE e PsycINF desde o início até janeiro de 2016. Foram incluídos 522 ensaios controlados com placebo (n = 116.477) de 21 antidepressivos utilizados para o tratamento de adultos (= 18 anos e de ambos os sexos) com transtorno depressivo maior. Os desfechos primários foram eficácia (taxa de resposta) e aceitabilidade (descontinuações do tratamento por qualquer causa).          antidepressivo: melhor antidepressivo para adultos

Os antidepressivos analisados foram: agomelatina, amitriptilina, bupropiona, citalopram, clomipramina, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, levomilnaciprano, milnaciprano, mirtazapina, nefazodona, paroxetina, reboxetina, sertralina, trazodona, venlafaxina, vilazodona e vortioxetina.

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Eficácia dos antidepressivos

Em termos de eficácia, todos os antidepressivos foram mais eficazes do que o placebo, com os odds ratios (OR) variando entre 2,13 (ICr de 95%: 1,89 a 2,41) para amitriptilina e 1,37 (1,16 a 1,63) para a reboxetina.

Em estudos comparativos, os medicamentos mais eficazes foram (variação de OR: 1,19 a 1,96):

➥ Agomelatina
➥ Amitriptilina
➥ Escitalopram
➥ Mirtazapina
➥ Paroxetina
➥ Venlafaxina
➥ Reboxetina

Já os menos eficazes foram (0,41 a 0,84):

➥ Fluoxetina
➥ Fluvoxamina
➥ Reboxetina
➥ Trazodona

Aceitabilidade dos antidepressivos

Para aceitabilidade, apenas agomelatina (OR: 0,84, ICr de 95%: 72 a 0,9) e fluoxetina (OR: 0,88, ICr de 95%: 0,80 a 0,9) foram associadas a menos desistências do que o placebo. Já a clomipramina teve resultados piores do que o placebo (OR: 1,30, ICr de 95%: 1,01 a 1,68).

Em estudos comparativos, os medicamentos com mais aceitabilidade foram (variação de OR: 0,43 a 0,71):

➥ Agomelatina
➥ Citalopram
➥ Escitalopram
➥ Fluoxetina
➥ Sertralina
➥ Vortioxetina

E mais: Podemos antecipar a resposta aos antidepressivos?

Os que tiveram maiores taxas de abandono foram (1,30 a 2,32):

➥ Amitriptilina
➥ Clomipramina
➥ Duloxetina
➥ Fluvoxamina
➥ Reboxetina
➥ Trazodona
➥ Venlafaxina
➥ Limitações:

Entre as limitações do estudo, os autores destacaram que 46 (9%) ensaios foram classificados como contendo alto risco de viés, 380 (73%) como moderado e 96 (18%) como baixo; e a certeza da evidência era moderada a muito baixa.

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Quais consequências da interrupção do tratamento com antidepressivos?

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vamos discutir a retirada das medicações antidepressivas dos pacientes em tratamento. Um dos problemas atuais da retirada é um efeito de descontinuação (ou abstinência) da medicação, que pode demorar meses para passar. Alguns dos sintomas apresentados podem ser crises de ansiedade, insônia e uma sensação de “choque” no cérebro.

O desafio é entender quando tais sintomas fazem parte do efeito da retirada/abstinência do remédio ou quando podem ser sinais de recorrência do transtorno de base. Isso ainda é controverso, mesmo entre importantes psiquiatras de instituições respeitáveis pelo mundo.

Muitos médicos ainda resistem a admitir os efeitos da retirada da medicação, mas em um artigo recentemente publicado no Lancet Psychiatry já se propõe uma retirada ainda mais gradual, ao longo de meses ou anos. Atualmente a descontinuação da terapia medicamentosa ocorre ao longo de algumas semanas (geralmente quatro). Um dos autores do artigo publicado no periódico admite que já viu pacientes interromperem a medicação de forma abrupta, sem apresentarem qualquer efeito colateral. Contudo, uma parcela dos pacientes necessita de redução muito mais gradual.      antidepressivo: melhor antidepressivo para adultos

Há poucos estudos bem conduzidos sobre a retirada dos antidepressivos, apesar de o uso a longo prazo ter aumentado (em alguns países, até dobrado) nas últimas décadas. Alguns médicos e pesquisadores concordam com o resultado da pesquisa e afirmam que na prática clínica já vinham observando esses efeitos e conduzindo o paciente dessa mesma forma que o estudo propõe. Dentre outras questões, alguns médicos destacam como essa conclusão termina por validar a experiência dos pacientes com o tratamento.

Uma das razões que motivou a pesquisa foi a própria experiência de um dos autores que admitiu ter sofrido dificuldade para descontinuar seu tratamento após 15 anos de farmacoterapia. A pesquisa foi iniciada por meio da visita de fóruns online em que pacientes em uso de antidepressivos recomendavam uns aos outros como interromper a medicação. Nesse ambiente era comum a recomendação de redução de “micro-doses”, diminuindo a dose em quantidade progressivamente menores ao longo de meses ou anos. Após essa fase, os pesquisadores procuraram a devida literatura sobre o assunto.

Um estudo japonês de 2010 concluiu que 78% dos pacientes que tentaram descontinuar a paroxetina tiveram importantes sintomas de retirada/abstinência. Quando a redução foi feita entre um período de nove meses a quatro anos, apenas 6% apresentaram os sintomas. Já num estudo holandês de 2018, 70% dos pacientes tiveram problemas para descontinuar a paroxetina ou a venlafaxina. Essa taxa também foi reduzida com a diminuição gradual e mais lenta da dose.

Estudos de neuroimagem podem reforçar essa nova proposta. Medicações como paroxetina, venlafaxina e sertralina possuem como uma das suas atividades o bloqueio do transportador de serotonina, prolongando sua presença na fenda sináptica, aumentando seu efeito. O trabalho observou que a inibição do transportador aumenta drasticamente com o uso da medicação ou o aumento da dose, mas também cai de forma drástica com a redução da dose.

Com isso, é possível questionar a técnica padrão de desmame, que geralmente consta de reduzir a dose pela metade e interromper o uso após quatro semanas.

Os pesquisadores afirmam que há necessidade de mais estudos sobre o assunto para desenvolver não apenas estratégias para a retirada, mas também para avaliar um padrão de reação individual.

Na minha experiência clínica, procuro conversar com os pacientes e avalio tanto o tempo de uso da medicação, como os fatores psicossociais envolvidos naquele momento da vida e a resistência do próprio paciente em manter ou retirar a medicação. De acordo com isso, costumo propor uma redução mais gradual da dose e a reavaliação do paciente um tempo depois com a dose menor.

Se o paciente estiver bem adaptado, seguimos a redução gradual até a interrupção total da farmacoterapia. Há pacientes que desejam interromper a medicação com maior rapidez. Nesses casos, é possível seguir o protocolo. Sempre avalio o paciente durante ou após a retirada para perceber como se mantém sem a medicação, se há a presença de recaída, rebote ou abstinência ou se é possível manter a retirada.

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O Brasil é o país com o maior número de indivíduos que sofrem com o transtorno de ansiedade generalizada (TAG). Segundo dados a Organização Mundial da Saúde (OMS), a ansiedade atinge 264 milhões de pessoas em todo mundo, entre eles 18 milhões de brasileiros (9,3% da população). O tratamento farmacológico é uma opção eficaz, mas a variedade de drogas pode gerar dúvidas no momento da prescrição. Um novo artigo do Lancet comparou a eficácia dos principais medicamentos disponíveis no mercado.

Para isso, pesquisadores realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de estudos randomizados em pacientes adultos ambulatoriais com transtorno de ansiedade generalizada identificados a partir das bases do MEDLINE, Web of Science, Cochrane, ClinicalTrials.gov, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang data, FDA e registros farmacêuticos comerciais. Os desfechos primários foram eficácia (medida com a Escala de Ansiedade de Hamilton) e aceitabilidade (descontinuações do estudo por qualquer causa).      antidepressivo: melhor antidepressivo para adultos

Tratamento para ansiedade.

No total, os pesquisadores selecionaram 89 estudos com 25.441 pacientes e 22 drogas:

➥ Agomelatina
➥ Benzodiazepina
➥ Bupropiona
➥ Buspirona
➥ Citalopram
➥ Duloxetina
➥ Escitalopram
➥ Fluoxetina
➥ Hidroxizina
➥ Imipramina
➥ Maprotilina
➥ Mirtazapina
➥ Ocinaplon
➥ Opipramol
➥ Paroxetina
➥ Pregabalina
➥ Quetiapina
➥ Sertralina
➥ Tiagabina
➥ Venlafaxina
➥ Vilazodona
➥ Vortioxetina
Tratamento para ansiedade deve continuar por, no mínimo, 1 ano após melhora clínica

Evidências mais fortes.

Duloxetina (diferença no escore de Hamilton: -3,13, IC de 95%: -4,13 a -2,13), pregabalina (Hamilton: -2,79, IC de 95%: -3,69 a -1,91), venlafaxina (Hamilton: -2,69, IC de 95%: 3,50 a -1,89), e escitalopram (Hamilton: -2,45, IC de 95%: -3,27 a -1,63) foram mais eficazes do que o placebo com relativamente boa aceitabilidade.

Outros achados.

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Mirtazapina, sertralina, fluoxetina, buspirona e agomelatina também foram eficazes e bem toleradas, mas esses achados foram limitados por amostras pequenas. A quetiapina (Hamilton: -3,60, IC de 95%: -4,83 a -2,39) teve o melhor resultado na Escala de Ansiedade de Hamilton, mas foi mal tolerada (odds ratio: 1,44, IC de 95%: 1,16 a 1,80) quando comparado com placebo. Paroxetina e os benzodiazepínicos também foram eficazes, mas pouco tolerados.

Conclusões

Os resultados apoiam a recomendação geral de que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina e noradrenalina são os principais agentes no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada.

Transtornos relacionados ao estresse aumentam o risco de infecções?

“Estresse diminui a imunidade”. Muitas pessoas já ouviram ou falaram isso alguma vez, tanto profissionais da saúde quanto leigos. Algo que já vinha da sabedoria popular, essa teoria encontra cada vez mais evidências que a apoiam na literatura científica.        antidepressivo: melhor antidepressivo para adultos

Por vários mecanismos fisiológicos, especialmente os hormonais, o estresse, tanto físico quanto emocional, tem sido relacionado a distúrbios imunológicos. Ao mesmo tempo que gera inflamação, o estresse também desorganiza a resposta imune e, portanto, compromete sua eficiência.

Porém, não são tantos os estudos do assunto e menos ainda são os estudos relacionando transtornos mentais específicos e a ocorrência de infecções mais graves.

Estresse e risco de infecções graves.

Para esclarecer essa dúvida, o periódico BMJ publicou uma pesquisa este ano, que estudou, especificamente, a ocorrência de infecções graves (nesse caso, considerando aquelas em que há risco de vida) e transtornos mentais relacionados ao estresse (como o transtorno de estresse pós-traumático – TEPT).

O estudo usou uma base de dados sueca para coletar um “N” de quase 145.000 pacientes com diagnóstico de transtornos relacionados ao estresse entre os anos de 1987 a 2013. Nessa seleção, foram inclusos pacientes com TEPT, reação aguda ao estresse, transtornos de adaptação e outras formas de reação ao estresse intenso.

A partir do diagnóstico, os registros médicos de todos os pacientes foram vasculhados em busca de eventos infecciosos graves, incluindo sepse, endocardites, infecções de sistema nervoso central e também infecções de outros sítios que fossem potencialmente fatais.

Para comparação, o estudo coorte usou um grupo de controle composto por irmãos dos pacientes (filhos de mesmo pai e mesma mãe) que não tivessem o mesmo diagnóstico psiquiátrico. Essa escolha foi feita para descartar disparidades genéticas muito grandes e também diferenças de criação durante a infância. Os cientistas também compararam os dados a membros da população geral (não relacionados aos pacientes) pareados por sexo, ano e local de nascimento.

Resultados.

Na análise entre irmãos, os dados mostraram risco aumentado de infecções graves no grupo acometido pelos transtornos de estresse. O risco relativo (RR) foi de 1,47 para todos os transtornos de ansiedade combinados;1,92 para o TEPT quando o transtorno foi analisado separadamente e 1,43 para a reação aguda ao estresse.

Dentre as infecções estudadas, o RR para meningite foi o maior, ficando em torno de 1,63, seguido da endocardite com RR de 1,57.

Na análise com a população geral, o resultado foi um mesmo, com os transtornos de estresse gerando um RR de 1,58 e o TEPT, isoladamanete, RR de 1,95.

Veja também: Whitebook: entenda o que é a cardiomiopatia por estresse

O estudo também gerou outras observações interessantes: quanto mais cedo o diagnóstico, maior parecia ser a incidência de infecções graves; o risco também aumentava em pacientes com outros transtornos mentais de comorbidade, especialmente o uso de drogas; e os riscos, a longo prazo, pareciam ser diminuídos em pacientes que usavam inibidores seletivos de recaptação de serotonina.

Mecanismos.

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A pesquisa não analisou, especificamente, os mecanismos através dos quais esse efeito ocorre. A equipe de pesquisadores teoriza que a fisiopatologia por trás disso é o conjunto de efeitos gerados pelo sistema hormonal de resposta ao estresse.

Já é bem conhecido que os hormônios desse sistema (predominantemente cortisol e adrenalina), em excesso, podem desregular a resposta imune, comprometendo o combate eficaz de agentes agressores e ao mesmo tempo exacerbando a inflamação sistêmica (o que poderia ser responsável pela evolução desfavorável dessas infecções).

Além disso, alguns outros fatores que não foram controlados no estudo podem ser contribuintes para os resultados. Questões comportamentais como início de tabagismo, etilismo ou uso de outras drogas após o diagnóstico de um transtorno de estresse também poderiam contribuir para os resultados obtidos (o uso de drogas injetáveis, por exemplo, poderia aumentar a incidência de endocardite).

Porém, os pesquisadores ressaltam que esses fatores comportamentais, isoladamente, dificilmente explicariam toda a magnitude dos efeitos observados.        antidepressivo: melhor antidepressivo para adultos

Importância da saúde mental.

Os resultados desse estudo podem ser interpretados como um apelo para que os profissionais da saúde valorizem a importância da saúde mental entre as condições clínicas gerais de cada paciente.

Já era conhecido o efeito imunossupressor do estresse, inclusive com estudos isolados e revisões sistemáticas mostrando aumento na incidência de infecções respiratórias agudas em pacientes expostos ao estresse psicológico. Um desses estudos, especificamente, mostrou que o estresse relacionado ao uso de redes sociais (como o Facebook) tem o mesmo efeito nos riscos de infecção respiratória.

Porém, esse estudo do BMJ é ainda mais relevante por investigar infecções que vão além de simples faringites, entrando na lista das infecções com potencial risco de morte.

O achado, de que quanto mais cedo o início do transtorno de estresse maior o risco, também chama a atenção para a importância dos cuidados na infância. Isso porque muitas outras pesquisas mostram que a exposição precoce a estressores de vários tipos compromete as respostas fisiológicas do indivíduo na fase adulta.

Ao mesmo tempo, o fato de o risco de infecções ser reduzido mediante uso de antidepressivos mostra que, com tratamento adequado dos transtornos e manejo do estresse, é possível reverter esses riscos e evitar alguns desfechos trágicos.

A pesquisa atual não analisou os efeitos da psicoterapia, sendo necessárias novas pesquisas sobre esse assunto em particular. Mesmo assim, fica clara a necessidade de se procurar tratamento psicológico e psiquiátrico adequado sempre que o estresse do dia a dia se tornar pesado demais.

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